Velden met een * zijn verplicht.

Wanneer denkt u een uitvaartbegeleider nodig te hebben?*
Per direct / met spoedOp korte termijn (binnen 1 maand)Voorlopig nog niet aan de orde

Kiest u voor begraven of een crematie?*
Ik wens een crematieIk wens een begrafenis

In welke plaats wenst u dat de uitvaart plaatsvindt?*

Waar wilt u dat de uitvaart plaatsvindt?*
Aula van crematoriumAula van Coppens (max 60 personen)KerkAnders namelijk:

Waar moet de opbaring plaatsvinden?*
Rouwcentrumthuis

Wilt u rouwkaarten versturen?*
neeja

Wilt u een advertentie plaatsen?*
neeja

Wilt u de genodigde iets aanbieden tijdens de condoleance?*
neeja

Hoeveel mensen verwacht u op het afscheid?*
0 - 2525 - 8080 - meer

Heeft u verder nog losse wensen die belangrijk zijn? Geeft u ze dan hieronder aan

Vul hieronder uw gegevens in zodat wij u de offerte per mail kunnen toesturen.

Aanhef*
Dhr.Mevr.

Naam + achternaam*

Telefoon*

E-mail*

Overige informatie

Toestemming

Coppens Uitvaartzorg gebruikt uw email om met u in contact te komen omtrent uw aanvraag.
Met onderstaande opties kunt u aangeven of u ook telefonisch benaderd wilt worden.

Ja, ik geef toestemming voor telefonische benadering.

Privacyverklaring *

Onze privacyverklaring vindt u hier.
Ik ben op de hoogte van de privacyverklaring en ga hiermee akkoord